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Lingua o bocca che brucia

La sindrome della bocca urente (stomatopirosi o BMS) è una malattia di frequente riscontro nella pratica clinica. La caratteristica principale dei pazienti che ne sono affetti è che soffrono di un bruciore orale diffuso in assenza di lesioni mucose. Quando il bruciore è localizzato alla sola lingua viene definita glossopirosi. La stomatopirosi rimane per il medico un rebus nosologico di non facile soluzione.
Cause
Sono stati chiamati in causa svariati fattori locali e sistemici (tab. 7.1). In alcuni pazienti è possibile identificare una o più cause ma nella maggior parte dei casi la malattia rimane idiopatica.
Tra i possibili fattori locali sono da considerare l'allergia da contatto ai componenti acrilici di protesi mobili o ai materiali utilizzati in odontoiatria conservatrice. Queste forme di allergia sono comunque molto rare. Altre cause possono essere le irritazioni meccaniche provocate da protesi incongrue e abitudini masticatorie parafunzionali come serramento e digrignamento e ipermobilità della lingua. La Candida albicans e alcune specie batteriche fusospirillari possono dare bruciore orale particolarmente nei portatori di protesi rimovibili. La stomatopirosi si associa anche a gastrite cronica e a un'esofagite da reflusso. Il bruciore linguale si può accompagnare talvolta alla lingua a carta geografica.
Vista la maggiore frequenza della stomatopirosi nel sesso femminile in postmenopausa, è stato a lungo studiato il legame con il deficit estrogenico. Un'associazione tra variazioni dell'assetto estrogenico, alterata funzione delle ghiandole salivari (con modificazioni qualitative e quantitative della saliva) e presenza di bruciore orale è stata osservata in alcune pazienti, ma questi dati non sono stati sempre confermati.

Tabella 7.1 Cause di stomatopirosi
Fattori locali  e fattori sistemici:
Xerostomia (iatrogena o da sindrome di Sjögren), Deficit vitaminici (B
1 B2, B6, B12, acido folico e niacina), Stomatite allergica da contatto,  Anemia sideropenica, Traumatismo cronico  ,  Menopausa, (bruxismo, digrignamento, ipermobilità linguale) ,      Diabete, Lingua a carta geografica  ,  Ipotiroidismo, Gastrite cronica e reflusso gastroesofageo,AIDS, Neuroma dei nervo acustico  ,Disordini di origine psicosomatica, Nevralgia trigeminale    , Depressione, Disfunzioni dell'ATM , Ansia, Cancerofobia ,Stress.

Le carenze vitaminiche e di ferro sono state chiamate in causa nella genesi della stomatopirosi, ma tali situazioni sono di raro riscontro. Tra le cause di origine sistemica è da citare anche il diabete che, attraverso un meccanismo patogenetico in parte relativo alla neuropatia e microangiopatia, potrebbe essere responsabile dell'insorgenza del bruciore. Nei pazienti con stomatopirosi si osserva di frequente un'associazione con disordini di origine psicosomatica. Questi pazienti hanno una personalità ansiosa, introversa, tendente alla depressione, all'ipocondria e allo stress. Queste alterazioni si riscontrano di sovente nelle donne in menopausa e vengono aggravate dalla percezione della perdita della propria identità femminile. In questi soggetti si riscontra molto spesso una marcata cancerofobia. I meccanismi attraverso cui queste alterazioni della sfera psicologica possano
tradursi in un disturbo somatico come la stomatopirosi sono del tutto ignoti. Resta il fatto che essa risponde positivamente all'impiego di psicofarmaci come le benzodiazepine e gli antidepressivi triciclici.

Aspetti clinici
L'incidenza della stomatopirosi è maggiore sopra i 50 anni e nel sesso femminile, con un rapporto M/F intorno a 1:7. La stomatopirosi non è mai stata osservata nei bambini.
I sintomi vengono riferiti come bruciore o dolore di gravità variabile, che può essere associato a secchezza delle fauci e a un'alterata sensibilità gustativa. Altre volte vengono riportate descrizioni bizzarre come "punture di spilli", "freddo tipo ghiaccio" e "carboni ardenti". Le funzioni sensoriali qua li la termica e la tattile rimangono in genere inalterate. Il bruciore colpisce la lingua (specie il dorso e la punta), il palato, le labbra, le superfici mucose in rapporto con protesi mobili e più raramente il pavimento della bocca. Nella maggior parte dei casi il bruciore è generalizzato a tutta la mucosa orale. La sintomatologia può insorgere in maniera improvvisa o graduale. Il bruciore talvolta è già presente al mattino e peggiora con il trascorrere delle ore, raggiungendo un'intensità massima nel tardo pomeriggio. I disturbi solitamente hanno un andamento continuo con temporanee remissioni in coincidenza dei pasti, del sonno o di attività che distolgono l'attenzione del paziente.
Quando il bruciore è già presente al mattino la prognosi è peggiore. La durata del bruciore può variare da pochi mesi a svariati anni.più raramente, difficoltà ad inghiottire. Le funzioni sensoriali, quali la termica e la tattile, rimangono in genere inalterate.
La sintomatologia:
1. Può perdurare per mesi o anni;
2. Originare da un qualsiasi punto della bocca rimanendo localizzata o estendendosi;
3. Avere un andamento continuo o essere interrotta da attività che distolgono l’attenzione del
paziente (pasti, sonno, occupazioni, assunzione di cibi freddi);
4. Variare di intensità durante il giorno ed essere aggravata dal parlare prolungato o
dall’assunzione di cibi caldi o alcoolici.

Diagnosi
Nella valutazione clinica della stomatopirosi tutti i potenziali fattori eziologici non devono essere esclusi a priori e l'approccio diagnostico deve essere quanto più possibile approfondito. Ovviamente è molto importante escludere la presenza di lesioni mucose. Inoltre è utile valutare la sede e le caratteristiche dei sintomi e la loro associazione temporale con possibili fattori quali: assunzione di determinati cibi e farmaci, trattamenti odontoiatrici, presenza di protesi e abitudini parafunzionali. L'esame obiettivo della cavità orale deve essere affiancato da esami di laboratorio quali biopsia, esami colturali, analisi della saliva, test allergici ed esami ematologici.
In sede di anamnesi è necessario sempre accertarsi che il paziente non stia assumendo farmaci capaci di indurre xerostomia quali antidepressivi, antipertensivi, antistaminici, ipoglicemizzanti e ß-bloccanti o che non sia affetto da altre malattie come la sindrome di Sjögren. La genesi psicosomatica deve essere quindi presa in considerazione quando si siano escluse tutte le possibili cause organiche.

Trattamento
Non esiste un trattamento specifico e risolutivo della stomatopirosi. Di volta in volta per ogni singolo paziente vanno individuati i fattori causali e quindi l'approccio terapeutico deve essere consequenziale. E’ fondamentale informare il paziente sulla natura dei suoi disturbi e, specie nei pazienti  ancerofobici, rassicurare che il bruciore orale non è causato da una neoplasia o da altre gravi malattie di origine sistemica.
Molti farmaci sono stati impiegati nel trattamento della stomatopirosi ma spesso in maniera del tutto empirica e con risultati variabili . Gli antistaminici, gli anestetici locali e gli antimicotici possono essere di aiuto a calmare almeno temporaneamente il bruciore. Utile è talvolta la somministrazione di farmaci a scopo di placebo. Nelle forme su base psicosomatica l'approccio al paziente, prima ancora che farmacologico, dovrà essere di tipo psicologico. Informare e tranquillizzare il paziente circa la benignità della propria condizione può servire a ridurne l'apprensione e il livello di ansia. La somministrazione dì ansiolitici determina in circa il 70% dei casi un miglioramento del bruciore. Nei casi resistenti al trattamento con le benzodiazepine è ragionevole suggerire l'uso di farmaci antidepressivi sotto la guida del neuropsichiatra.


  • APPROFONDIMENTO:

(Si deve mandare il paziente dall’otorinolaringoiatra a fare una laringoscopia, in modo da escludere tutte le possibili diagnosi
differenziali). Per arrivare alla diagnosi di BMS, si devono escludere tutte quelle patologie che possono avere un dolore urente orale come sintomatologia.
La maggior parte dei pazienti con BMS descrive che la sensazione di bruciore si manifesta in più sedi del cavo orale. Nella maggior parte dei casi il bruciore è generalizzato a tutta la mucosa orale  Il dolore urente può essere localizzato sulla lingua (la punta della lingua rappresenta il sito più colpito , seguita da margini linguali e dorso nel 46%). La sintomatologia linguale isolata, in alcuni casi, può essere causata da: abitudini parafunzionali (pressione della lingua sui denti); dal contatto traumatico della lingua con le superfici linguali dei denti in seguito ad affollamento del V sestante; sono tutte situazioni, queste, che devono essere poste in diagnosi differenziale con la BMS.
La localizzazione del dolore può essere sulle labbra (50%, secondo lo stesso studio). In questo caso si deve indagare sull’uso di cosmetici o rossetti, ossia possibili allergeni che potrebbero aver causato una risposta allergica ritardata senza edema e arrossamento evidenti. Altre sedi, in ordine decrescente di frequenza, sono: palato, superfici mucose in contatto con protesi mobili, esofago e, più raramente, pavimento orale.
La sintomatologia può insorgere in maniera improvvisa o graduale. Occasionalmente, l’inizio dei sintomi può essere relazionato ad un evento precedente. In questi casi il più delle volte il paziente relaziona l’inizio della BMS a precedenti procedure dentali o, più raramente, alla perdita o alla minaccia di perdita di persone amate, alla menopausa, alla depressione o ad altri disturbi somatici.
Per sapere qual è il grado della sintomatologia dolorosa avvertita dal paziente, lo si può sottoporre ad una valutazione soggettiva del dolore. Spesso, già per il fatto stesso che qualcuno di preoccupa per il suo dolore, il paziente avverte un miglioramento della sintomatologia. Uno studio a doppio cieco ha dimostrato come questa scala risenta molto della componente emotiva del paziente, dell’ingigantimento del dolore da parte del paziente

Ovviamente, però, per poter parlare di BMS, si dovrà procedere ad una diagnosi per esclusione, verificando l’assenza di patologie sistemiche o locali.
Molte lesioni e disordini della mucosa possono produrre stomatopirosi come sintomi. È quindi raccomandato un accurato esame della cavità orale e, in particolare, della mucosa orale. L’esame consiste nell’ispezione e nell’attenta palpazione della mucosa orale. Protesi parziali o totali devono essere rimosse. Allo scopo di condurre un buon esame della lingua, il paziente dovrebbe essere invitato ad uscirla. L’esaminatore può tenere la punta della lingua con una garza e quindi chiedere al paziente di rilassarsi. Ciò permetterebbe un’adeguata ispezione e palpazione d ella lingua e del pavimento orale. Nella BMS l’esame medico e stomatologico non deve rilevare segni o sintomi clinici e/o di laboratorio di patologie sistemiche o locali; una caratteristica tipica legata all’intenso bruciore è che le mucose dei soggetti sono completamente normali. Il tessuto è indenne da lesioni ed ha lo stesso colore della mucosa normale circostante; le papille linguali appaiono normali. Talvolta si può osservare un limitato arrossamento aspecifico sulla punta della lingua.


Fattori locali possibilmente coinvolti nell’eziologia della “bocca urente” :

· Candidosi

· Infezioni fuso-spirillari: infezioni dento-parodontali.
Ci sono stati dei casi di pazienti di età anziana, edentuli che lamentavano sensazioni di bruciore della bocca, in modo particolare alla lingua. In tutti questi pazienti, in seguito a campioni citologici, prelevati dalla lingua, fu dimostrata la presenza di batteri fusiformi e spirochete. Si ebbe un miglioramento in tutti i pazienti dopo l’uso di collutorio con tetraciclina. Per questo motivo, in presenza di glossopirosi, si  consiglia sempre di prelevare campioni microbiologici dalla lingua.

· Xerostomia : vedere se esiste una reale secchezza delle fauci. Test del flusso salivare.

· Allergia: bisogna considerare anche l’allergia da contatto a materiali di uso odontoiatrico.

· Allergia al cibo: in alcuni pazienti l’uso di cibi pepati o caldi potrebbe peggiorare i sintomi di bruciore. Non deve essere interpretato come risultato di una reazione allergica, ma come il risultato di un’irritazione locale. Lo stesso vale per alcune bevande come succo d’arancia o vino bianco frizzante. Solo in casi eccezionali può esserci una vera allergia: olii essenziali, componenti di alcune gomme da masticare, dentifrici, rossetti o lucidalabbra.

· Protesi inadeguate

· Abitudini parafunzionali: (bruxismo, digrignamento, parafunzioni muscolari della lingua; abitudini viziate quali mangiarsi le unghia o mettere penne, dita in bocca).

· Malocclusione:  Una glossopirosi potrebbe essere legata al contatto traumatico tra punta della lingua e superfici linguali dei denti inferiori in caso di una sovraffollamento dentario .

Lesioni e disordini della mucosa che possono produrre stomatopirosi come sintomi iniziali. È quindi raccomandato un accurato esame della cavità orale e, in particolare, della mucosa orale:

.. Carcinoma: neoplasia maligna di origine epiteliale.

.. Eritroplachia: l’eritroplachia può causare sintomi come una sensazione di bruciore localizzata o una sensazione sgradevole di irritazione. La lesione si presenta di color rosso vivo e ben demarcata.

.. Leucoplachia: i sintomi, nella leucoplachia, sono di solito presenti nella variante non omogenea e possono consistere in una sensazione di bruciore o prurito simili ai sintomi in corso di BMS. Tuttavia i sintomi relativi alla leucoplachia sono localizzati e corrispondono a variazioni clinicamente visibili della mucosa orale .

.. Lichen Planus: il L.P.O., in particolare quello erosivo, è accompagnato qualche volta da dolore e sensazione di bruciore. I sintomi sono spesso intermittenti (diversi dalla BMS) e corrispondono a variazioni clinicamente visibili della mucosa orale.
.. Stomatiti: processo infiammatorio della mucosa orale e linguale, può assumere carattere eritematoso, ulcerativo, erosivo, atrofico, vescicolo-bolloso,ecc...

.. Lingua scrotale: chiamata anche lingua plicata o fissurata. Rappresenta un’alterazione disembriogenetica visibile sulla superficie dorsale dei 2/3 anterior i della lingua. È una condizione spesso asintomatica. La maggior parte dei pazienti non sono consapevoli di tale condizione. Solo in rari casi vi è un disturbo che è comunque diverso dai sintomi della BMS, con riferimento alla durata e
all’intensità. Nel c aso di disturbi, al paziente potrebbe essere consigliato di spazzolare attentamente la lingua un paio di volte al giorno.

.. Lingua a carta geografica: denominata anche eritema migrante. È una condizione benigna ad eziologia sconosciuta. La lingua a carta geografica è spesso asintomatica e molti pazienti non sono consapevoli della condizione. Alcuni pazienti possono, comunque, accusare sintomi tipo BMS. In contrasto con la BMS i sintomi della lingua a carta geografica sono collegati al consumo di bevande e cibi ed il sito dei sintomi è ben correlato con i cambiamenti clinici visibili della mucosa linguale.

.. Lingua villosa:  Il colore della lingua villosa può variare dal bianco al giallo, dal grigio al marrone-nero. La colorazione può essere dovuta al tabacco, al ristagno di cibo, alla crescita di batteri . La lingua villosa può essere asintomatica. In diversi casi sono stati riportati casi di prurito o altri disturbi sulla lingua stessa o sul palato che potrebbero mimare i sintomi di una BMS.


Fattori sistemici:

· Disturbi ormonali: in particolare l’ipoestrogenemia legata allo stato post -menopausale.  

· Disordini ematici: Anemie, soprattutto sideropeniche e perniciosa o l'anemia sideropenica

Carenze vitaminiche: associate principalmente al complesso di vitamine B (in particolare B1 B 2 e B 6. È stato preso in considerazione anche lo Zinco e l’acido folico.

· Diabete mellito: attraverso un meccanismo patogenetico in parte relativo alla neuropatia e microangiopatia, potrebbe essere responsabile dell’insorgenza del bruciore.

· Riduzione del flusso salivare: è supposto che, negli anziani, la funzione delle ghiandole salivari decresce, causando disturbi di secchezza delle fauci e, forse, predisposizione ad una BM.

· Ipotiroidismo.

· Effetti collaterali dei farmaci

· Gastrite cronica e reflusso gastro-esofageo.


Fattori psichici:
Già nel 1920, fu notata l’eziologia psicogena , come possibile causa di stomatopirosi. Anche nella letteratura recente, è stata data molta attenzione alle possibili cause psicogene. Nei pazienti con stomatopirosi si osserva, di frequente, un’associazione con disordini di origine psicosomatica. In molti casi, si ritiene che abbiano una origine psicomotoria e rappresentino i sintomi di una patologia psichiatrica. Questi pazienti hanno una personalità ansiosa, introversa, tendente alla depressione, all’ipocondria e allo stress. Queste alterazioni si osservano, di frequente, nelle donne in menopausa e vengono aggravate dalla percezione della perdita della proprio identità femminile. In questi soggetti si osserva spesso una marcata cancerfofobia. I meccanismi attraverso cui, queste alterazioni della sfera psicologica, possano tradursi in un disturbo somatico, come la stomatopirosi, sono del tutto ignoti. Resta il fatto che essa risponde positivamente all’impiego di psicofarmaci , come le benzodiazepine e gli antidepressivi triciclici.

POSSIBILE TERAPIA DEL DOTT. U. PICCARDO:

· Informare il paziente sulla benignità della patologia.
· Sostituti salivari.
· Ansiolitico
· Biotene (Sciacquo e collutorio).
· Benzidamina HCL soluzione al 3%
· Smettere di mangiarsi le unghia.
· Oral tongue (sistema per pulire la lingua).
· Dieta selettiva (deve eliminare i cibi acidi; evitare Pizza, Pane bianco, Cioccolato, Agrumi, Mandorle, Nocciole, ecc.)
· Integratore Vitaminico (Con Zn)
· Evitare colluttori contenenti alcool; evitare dentifrici con esaltatori di sapore e aromatizzanti; evitare chewing-gum e caramelle con esaltatori di sapore e aromatizzanti.
· Antistaminici per uso topico.
· Lidocaina.
· La capsaicina, sebbene non ancora valutata in modo esteso, sembrerebbe utile: riuscirebbe a bloccare con meccanismo omeopatico i recettori del bruciore.

  • Il trattamento con Lyrica da 75 mg al giorno  per 15 giorni, seguita da 150 mg per altri 15 giorni , poi 300 mg per due giorni o alternativamente in caso di stanchezza e capogiri 75 mg al giorno costanti hanno dato ottimi risultati su alcuni pazienti , terapia obbligatoriamente da seguire sotto controllo medico.


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Dott. Uberto Piccardo Titolare di Dentista Genova Via Maragliano 5-3 Genova, IT 16121,Tel. 0105959492

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